Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Τετάρτη, 24 Απριλίου 2013

Δυσλειτουργια επινεφριδιων σε βαρεως πασχοντες ασθενεις.

Η βαρεια νοσος προκαλει σοβαρο stress στον ασθενη και κινητοποιει τον αξονα υποθαλαμου-υποφυσης-επινεφριδιων. Επιπλεον η αυξηση της ACTH εκτος απο την αυξηση της κορτιζολης προκαλει και δομικες αλλαγες στα επινεφριδια (υπερτροφια-υπερπλασια). Σε ατομα που εχουν αποβιωσει απο σοβαρη νοσο τα επινεφριδια στην αυτοψια ειναι μεγαλα σε μεγεθος και γεματα λιπος. Οι ασθενεις με βαρεια νοσο μπορει να παρουσιασουν υποταση, σηψη η και το συνδρομο συστηματικης φλεγμονωδους αντιδρασης. Η επινεφριδιακη ανεπαρκεια σε αυτους μπορει να οφειλεται σε αιμορραγια η νεκρωση των επινεφριδιων, αν και οι περισσοτεροι παρουσιαζουν δυσλειτουργια του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης-επινεφριδιων που ειναι παροδικη και αναστρεψιμη. Τα κριτηρια για να καθορισουμε ποτε ο ασθενης εχει επαρκη επινεφριδιακη απαντηση στο stress ειναι αυθαιρετα, ομως πολλοι ασθενεις χρειαζονται υποκατασταση με γλυκοκορτικοειδη.
Αν και το σοβαρο stress ενεργοποιει τον αξονα μπορει να συμβει αποσυνδεση μεταξυ ACTH και κορτιζολης και να εχουμε χαμηλα επιπεδα ACTH και αυξημενα επιπεδα κορτιζολης. Η αιτια ειναι ασαφης. Μπορει να εμπλεκονται κυτοκινες και κυριως η ιντερλευκινη-6 και ο παραγοντας νεκρωσης TNP-a που ειναι αυξημενα στη συστηματικη φλεγμονη.
Ποιοι ειναι λοιπον οι μηχανισμοι δυσλειτουργιας των επινεφριδιων σε βαρεια νοσο;
Εχει δημοσιευτει μελετη στην οποια εχει δοθει κορτιζολη και κορτιζονη σε ασθενεις σε μοναδα εντατικης θεραπειας και σε αντιστοιχους μαρτυρες. Στη συνεχεια μετρηθηκε σεσημασμενη και μη σεσημασμενη κορτιζολη, κορτιζονη και μεταβολιτες και φανηκε οτι η μειωση του μεταβολισμου της κορτιζολης συνεβαλε σημαντικα στην αυξηση των επιπεδων της στον ορρο σε ασθενεις βαρεως πασχοντες. Δεν εδειξε τον μηχανισμο υπερεκκρισης κορτιζολης στους ασθενεις αυτους , παρα την παρουσια χαμηλης ACTH. Ασθενεις με γενικευμενη φλεγμονη εχουν αυξημενη παραγωγη κορτιζολης. Εχουν χαμηλα επιπεδα cortisol binding protein και ετσι αυξανεται η ελευθερη κορτιζολη. Επισης υπαρχει η υποθεση οτι η ολικη κορτιζολη πλασματος δεν αντιστοιχει στην βιοδιαθεσιμη κορτιζολη στους ιστους.Οι κυτοκινες της φλεγμονης επαγουν την αρνητικη β-ισομορφη του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων με αποτελεσμα να μειωνεται η δραση των ορμονων. Ακομα υπαρχουν ενδειξεις για ενδοθηλιακη δυσλειτουργια του αγγειοβριθους επινεφριδιου που οδηγει σε αναστρεψιμη επινεφριδιακη ανεπαρκεια.
Συμπερασματικα πολλες αλλαγες συμβαινουν στην ομοιοσταση της κορτιζολης σε βαρεως πασχοντες ασθενεις. Δηλαδη διεγερση επινεφριδιων απο κυτοκινες, καταστολη ACTH, αλλαγες στην κατανομη της κορτιζολης και πιθανως ενδοθηλιακη βλαβη. Ολες αυτες οι αλλαγες συμβαλλουν στην λειτουργικη ανεπαρκεια των επινεφριδιων.

Σάββατο, 13 Απριλίου 2013

Αυτοανοσια θυρεοειδους και πολυαδενικα ενδοκρινικα συνδρομα

Η αυτοανοση θυρεοειδιτιδα ειναι παραδειγμα αυτοανοσιας που κατευθυνεται σε συγκεκριμενο οργανο στοχο. Ομως η οφθαλμοπαθεια, καποιες σπειραματοπαθειες, το μυξοιδημα και η αμφιλεγομενη Hashimoto εγκεφαλοπαθεια δειχνουν οτι οι αυτοανοσες θυρεοειδοπαθειες εχουν και εξωθυρεοειδικες εκδηλωσεις.
Επιπλεον η αυτοανοση θυρεοειδιτιδα μπορει να συνοδευεται απο αλλα ενδοκρινικα νοσηματα. Ετσι εχουμε τα πολυενδοκρινικα αυτοανοσα συνδρομα: το σπανιο νεανικο συνδρομο τυπου 1 και το συνηθεστερο των ενηλικων τυπου 2. Πολλες απο τις εκδηλωσεις των συνδρομων δεν αφορουν σε ενδοκρινη οργανα. Εδω θα εστιασουμε στην θυρεοειδοπαθεια που παρατηρειται στα πολυενδοκρινικα συνδρομα.
Πολυενδοκρινικο συνδρομο τυπου 1
Συχνοτητα <1/100000 κατοικους/ανα ετος. Μεταβιβαζεται γενετικα με αυτοσωματικο υπολλειπομενο χαρακτηρα. Οι γονεις ειναι ασφαλεις αλλα η νοσος εμφανιζεται κλινικα σε 1 απο τα 4 παιδια. Η νοσος αναφερθηκε πρωτη φορα το 1929, περιγραφηκε το 1956 με την κλασικη τριαδα: ανεπαρκεια επινεφριδιων-υποπαραθυρεοειδισμος-μονιλιαση. Το 1994 εγινε πιο αναλυτικη περιγραφη και αναφορα σε εκτοδερμικη δυστροφια και εγινε συσχετιση με μεταλλαξη στο χρωμοσωμα 21. Τελικα η νοσος σχετιστηκε με μεταλλαξη του γονιδιου AIRE, στο μακρυ σκελος του χρωμοσωματος 21 στο εξονιο 14. Το γονιδιο AIRE κωδικοποιει την πρωτεινη AIRE. Η πρωτεινη AIRE ειναι μεταγραφικος παραγοντας που εκφραζεται στο θυμο, τον σπληνα, τους λεμφαδενες, τα μονοκυτταρα και τα CD4 λεμφοκυτταρα. Παρεμβαινει στη ρυθμιση του ανοσοποιητικου. Η ελαττωση της στον θυμο επιτρεπει την παραγωγη αντιδραστικων λεμφοκυτταρων που στρεφονται εναντιον πρωτεινων. Η πρωτεινη  AIRE επηρεαζει την αντιδραση σε μικροβιακους παραγοντες και κυριως μυκητες. Η AIRE ανεπαρκεια επηρεαζει την ενδοκυτταρικη επικοινωνια μεταξυ μονοκυτταρων και Τ βοηθητικων κυτταρων. Επισης εμφανιζονται αντισωματα εναντιον της ιντερλευκινης 17 και 22 , οι οποιες ειναι υπευθυνες για την προστασια απο τις μυκητιασεις.
Τα κυρια χαρακτηριστικα του συνδρομου ειναι μυκητιαση κυριως στη στοματικη κοιλοτητα και στον γαστρεντερικο σωληνα που εμφανιζεται νωρις  και που υποχωρει με αντιμυκητιασικα φαρμακα. Συχνα εμφανιζονται ωτιτιδες. Ο υποπαραθυρεοειδισμος που εμφανιζεται στα 2/3 των ασθενων μπορει να ειναι η πρωτη εκδηλωση και αντιμετωπιζεται με ασβεστιο και βιταμινη D. Οι ασθενεις θα πρεπει να ενημερωνονται για την πιθανοτητα επινεφριδικης ανεπαρκειας, που μερικες φορες μπορει να ειναι επικινδυνη. Σακχαρωδης διαβητης εμφανιζεται σε 1 απο τους 5 ασθενεις. Υπογοναδισμος εμφανιζεται κυριως στις γυναικες. Συχνα εμφανιζονται λευκη, αλωπεκια και δυσαπορροφηση και εχει αναφερθει προοδευτικη ατροφια σπληνος. Αυτοανοση θυρεοειδιτιδα εμφανιζεται σπανια στο πολυενδοκρινικο συνδρομο τυπου 1 με συχνοτητα μεχρι 13% και μεση ηλικια εμφανισης τα 26 χρονια.
Πολυενδοκρινικο συνδρομο τυπου 2
Συχνοτητα 4-5/100000 κατοικους. 3 φορες πιο συχνο σε γυναικες. Συνηθως 3η - 4η δεκαετια της ζωης. Φαινεται οτι κληρονομειται με αυτοσωματικο επικρατουντα χαρακτηρα, αλλα επηρεαζουν και περιβαλλοντικοι παραγοντες οπως λοιμωξεις, φαρμακα και stress. Μια ανισορροπια μεταξυ αντιδραστικων και ρυθμιστικων λεμφοκυτταρων ειναι ο καθοριστικος παραγοντας στα πολυενδοκρινικα συνδρομα. Ενας υποπλυθησμος Τ λεμφοκυτταρων αναγνωριζει πρωτεινες σε οργανα στοχους. HLA αλληλια προσδιοριζουν ειδικους στοχους σε ιστους. Β λεμφοκυτταρα κινητοποιουνται απο τα Τ λεμφοκυτταρα και παραγουν αντισωματα. Επισης τα Τ λεμφοκυτταρα προκαλουν κυτταρικη βλαβη. Εχει βρεθει συμμετοχη ενος γονιδιου που κινητοποιει κυτταροτοξικα Τ λεμφοκυτταρα και το οπoιο βρισκεται στο χρωμοσωμα 2q33, το οποιο σχετιζεται με γενετικα καθορισμενη παραγωγη αντιθυρεοειδικων αντισωματων.
Τα κυρια χαρακτηριστικα του συνδρομου ειναι αυτοανοση θυρεοειδιτιδα, διαβητης, Addison, ανεπαρκεια ωοθηκων, λευκη, αλωπεκια και κακοηθης αναιμια. Ανεπαρκεια ορχεων ειναι σπανια. Η καταστροφη των κυτταρων προηγειται χρονικα απο την κλινικη εκδηλωση του συνδρομου. Στο μεσοδιαστημα αυτο μπορουν να ανιχνευτουν αντισωματα. Το 70% των ασθενων με Addison εχουν αυτοανοση θυρεοειδιτιδα. Στην κλινικη πραξη θα πρεπει να προσεχουμε πιθανους συνδυασμους διαβητη και Addison, και διαβητη και υπουποφυσισμου γιατι οι ασθενεις εχουν μεγαλυτερη πιθανοτητα υπογλυκαιμιας. Θα πρεπει να ελεγχουμε για πιθανη ανεπαρκεια GH. Στον υποθυρεοειδισμο χρειαζεται μικροτερη δοση ινσουλινης. Επειδη η θυροξινη αυξανει την καθαρση κορτιζολης, διορθωση του υποθυρεοειδισμου μπορει να προκαλεσει επινεφριδικη κριση σε ασθενεις με υποκλινικη ανεπαρκεια επινεφριδιων. Τελος αυξημενα επιπεδα TSH ειναι συνηθη σε ασθενεις με ανεπαρκεια επινεφριδιων και μπορουν να αποκατασταθουν με υποκατασταση υδροκορτιζονης. Η νοσος Grave's συνυπαρχει με διαβητη σε ποσοστο 3% και θα πρεπει να την σκεφτουμε σε απορυθμιση Addison. Στους συγγενεις ασθενων με τυπου 2 συνδρομο βρισκεται αυτοανοση θυρεοειδιτις σε ποσοστο 7%. Δεν απαιτειται γενετικος ελεγχος γιατι το συνδρομο ειναι πολυγονιδιακο και πολυπαραγοντικο.
Η θυρεοειδικη νοσος ειναι αρκετα σπανια στο συνδρομο τυπου 1 και η συχνοτερη ανοσολογικη διαταραχη στο συνδρομο τυπου 2. Μπορει να εμφανιστει σαν ατροφια θυρεοειδους , βρογχοκηλη, Grave's, ασυμπτωματικη αυτοανοση θυρεοειδιτις κλπ. Η προγνωση σε ολες αυτες τις παθησεις ειναι λιγοτερο η περισσοτερο καλη. Ομως ο βαθμος του υπερ η υποθυρεοειδισμου μπορει να επηρεασει την πορεια αλλων ενδοκρινικων νοσηματων που ισως συνυπαρχουν. Ετσι η εκτιμηση της σοβαροτητας της αυτοανοσης θυρεοειδικης νοσου μπορει να βοηθησει στην αξιολογηση των θεραπευτικων επιλογων που εχουμε σε σχεση με τα πιθανα συνοδα ενδοκρινικα νοσηματα.