Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Σάββατο, 23 Μαρτίου 2013

Τυχαιωμα επινεφριδιων

Το τυχαιωμα ειναι μαζα στο επινεφριδιο που ανακαλυπτεται τυχαια σε απεικονιση που γινεται για αλλο λογο. Η μεση συχνοτητα τους ειναι 2.3%, χωρις σημαντικη διαφορα στα 2 φυλα. Η συχνοτητα αυξανεται με την ηλικια, απο <1% σε νεαρα ατομα, εως 3% στην ηλικια των 50 ετων και >15% σε ατομα >70 ετων. Ειναι ελαφρως πιο συχνα στο ΔΕ επινεφριδιο.
Οι ερωτησεις ειναι: Ειναι καλοηθες η κακοηθες; Ειναι ορμονικα ενεργο; Ποιες ειναι οι ενδειξεις για χειρουργειο; Ειναι δυνατον ενα αδενωμα ανενεργο και γινει ενεργο; Ποια εναι η παρακολουθηση; Ποια εναι η νοσηροτητα και θνητοτητα του υποκλινικου υπερκορτιζολισμου; Ποια ειναι η νοσηροτητα και θνητοτητα των ανενεργων αδενωματων;
Η προκληση ειναι να ξεχωρισουμε καλοηθεις μαζες, απο κακοηθεια η ορμονοεκκριτικα αδενωματα που χρηζουν θεραπειας.
Η πιθανοτητα επινεφριδιακου καρκινωματος ειναι 1,2-12% σε διαφορες μελετες. Η σταδιοποιηση του ογκου ειναι βασικη για την προγνωση, αλλα η 5ετης επιβιωση ειναι φτωχη 37-47%. Ενα ποσοστο εχει μετασταση στα επινεφριδια απο αλλους πρωτοπαθεις ογκους-πνευμονα, μαστου, νεφρου, παχεος εντερου, μελανωματος η λεμφωματος. Στους ογκολογικους ασθενεις οι μεταστασεις στα επινεφριδια ειναι συχνες και συνηθως αμφοτεροπλευρες. Μπορει να προτεινουμε FNA αφου αποκλεισουμε φαιοχρωμοκυττωμα. Αλλα τυχαιωματα μπορει να ειναι κυστεις, μυελολιπωματα, αιματωματα η γαγγλιονευρωματα.
Απεικονιση επινεφριδιων με C/T η MRI ειναι βασικη εξεταση. Τα καλοηθη αδενωματα εχουν σημαντικη περιεκτικοτητα σε λιπος. Ενα οριο που χρησιμοποιειται ειναι η ενταση του σηματος στην C/T . Ενταση <10 HU ειναι ενδεικτικη αδενωματος. Η συνηθης εικονα της καλοηθειας στην αξονικη ειναι μια μικρη σρογγυλη μαζα, με σαφη ορια και υψηλη περιεκτικοτητα σε λιπος. Η κακοηθεια ειναι συνηθως μεγαλυτερη σε μεγεθος >4-6 εκ, ανομοιογενης λογω αιμορραγιας η νεκρωσης, με αποτιτανωσεις και διηθηση των γυρω ιστων.Αναλογα ευρηματα υπαρχουν και στην MRI . Σπινθηρογραφημα των επινεφριδιων δεν χρησιμοποιειται διαγνωστικα λογω χρονοβορας διαδικασιας (χρειαζεται σαρωση >5-7 ημερες) και υψηλης ακτινοβολιας. Χρησιμοποιειται το MIBG σε υπονοια φαιοχρωμοκυττωματος. Η PET/CT ειναι χρησιμη στη διαφορικη διαγνωση καλοηθους απο κακοηθη μαζα. Συγκρινεται η προσληψη απο τα επινεφριδια με την ηπατικη. Υψηλη επινεφριδιακη προσληψη ειναι σημειο κακοηθειας.
Στα αδενωματα θα πρεπει να αποκλεισουμε πιθανοτητα φαιοχρωμοκυττωματος, υπερκορτιζολαιμιας και υπεραλδοστερονισμου.
Το 4-7% των τυχαιωματων εινα υποκλινικα φαιοχρωμοκυττωματα. Το 30% των φαιοχρωμοκυττωματων ανακαλυπτεται τυχαια. Οι κλινικες εκδηλωσεις ποικιλλουν. Καποιοι ασθενεις ειναι ασυμπτωματικοι. Αλλοι μπορει να παρουσιασουν κεφαλαλγια, υπερτασικη κριση, εφιδρωση, αισθημα παλμων. Ακομα και το υποκλινικο φαιοχρωμοκυττωμα μπορει να αποβει μοιραιο. Μετραμε μετανεφρινες και κατεχολαμινες πλασματος και ουρων 24ωρου. Οι μετανεφρινες πλασματος εχουν υψηλη ευαισθησια αλλα σχετικα χαμηλη ειδικοτητα (77%) και επιπλεον η συγκεντρωση τους στο αιμα ειναι 2000 φορες χαμηλοτερη απο τη συγκεντρωση των ουρων. Μετα απο προσφατες μελετες εχει φανει οτι η μετρηση και των δυο ειναι η καλυτερη προσεγγιση.
Ο πρωτοπαθης υπεραλδοστερονισμος ειναι η συνηθεστερη αιτια θεραπευσιμης υπερτασης και το 10% των αιτιων υπερτασης. Σε ασθενεις με τυχαιωμα η πιθανοτητα πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου ειναι 1,5-7%. Ειναι συνηθως μικροι ογκοι και μπορει να μη φανουν σε ΥΗΓ. Επιπλεον πολλοι ασθενεις ειναι νορμοκαλιαιμικοι (40%). Ελεγχος για πρωτοπαθη υπεραλδοστερονισμο γινεται σε ολους τους ασθενεις με τυχαιωμα επινεφριδιων αν εχουν υπερταση ειτε υποκαλιαιμια. Η καλυτερη εξεταση ειναι to ratio ARR δηλαδη ο λογος πρωινης αλδοστερονης σε ng/mg με τη δραστηριοτητα της ρενινης πλασματος PRA ng/ml/h. Το διαγνωστικο οριο που χρησιμοποιειται ειναι το 20-50. Ο λογος θα πρεπει να μετραται με φυσιολογικα επιπεδα καλιου γιατι η υποκαλιαιμια επηρεαζει την εκκριση αλδοστερονης. Επιπλεον δεν επηρεαζεται απο αντιυπερτασικα, εκτος απο ανταγωνιστες του υποδοχεα των αλατοκορτικοειδων και υψηλες δοσεις διουρητικων που θα πρεπει να εχουν διακοπει τουλαχιστον για 6 εβδομαδες. Απο πρακτικη αποψη οταν το PRA ειναι μη ανιχνευσιμο σε ατομα που παιρνουν αναστολεις του μετατρεπτικου ενζυμου, ανταγωνιστες των υποδοχεων αγγειοτενσινης και διουρητικα υπαρχει ισχυρη υποψια πρωτοπαθους υπεραλδοστερονισμου. Β-blockers καταστελλουν την εκκριση ρενινης αλλα και αλδοστερονης. Αναστολεις διαυλων ασβεστιου και α-blockers εχουν μικρη επιδραση και δεν επηρεαζουν τις μετρησεις. Ασθενεις με υψηλο ARR λογο θα πρεπει να υποβαλλονται σε επιπλεον εξετασεις. Συχνα χρειαζεται καθετηριασμος επιν. φλεβων για να εντοπισουμε την παραγωγη αλδοστερονης.
Πολλοι ασθενεις με τυχαιωματα εχουν ηπια αυξηση παραγωγης κορτιζολης. Το ποσοστο ποικιλλει απο 5-48% αναλογα με το πρωτοκολλο εργασιας και τα διαγνωστικα κριτηρια. Αναλογα με το βαθμο -τον χρονο εκκρισης κορτιζολης και την ευαισθησια του υποδοχεα των γλυκοκορτικοειδων οι κλινικες εκδηλωσεις μπορει να ειναι απο ηπιες που μπορει να διαφευγουν για πολλα χρονια μεχρι πληρως αναγνωρισιμο Cushing. O ορισμος του υποκλινικου Cushing ειναι τουλαχιστον 2 μη φυσιολογικα αποτελεσματα του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης σε ασθενη με τυχαιωμα με η χωρις την κλινικη εικονα του συνδρομου. Αναζητουμε ηπια αυξηση κορτιζολης, απουσια καταστολης με μικρη δοση, αυξημενη κορτιζολη ουρων, χαμηλη ACTH πρωινη, απουσια ρυθμου κορτιζολης, αυξημενα επιπεδα κορτιζολης τη νυχτα, παθολογικη απαντηση στο CRH test. Το πιο ευαισθητο test ειναι η μικρη καταστολη με 1 mg δεξαμεθαζονης. Η τιμη της κορτιζολης που εχει οριστει απο την ενδοκρινολογικη εταιρεια μετα καταστολη ειναι το 1,8 mg/dl που αποκλειει αυτονομη παραγωγη κορτιζολης. Τιμη >5 mg/dl υποδεικνυει υποκλινικη υπερκορτιζολαιμια. Τιμες ενδιαμεσες απαιτουν επανελεγχο ειδικα σε ασθενεις παχυσαρκους, υπερτασικους με υπερτριχωση διαβητη και οστεοπορωση. Παχυσαρκια, αυξημενος λιπωδης ιστος, υπερταση, δυσανεξια στη γλυκοζη, δυσλιπιδαιμια και οστεοπορωση ειναι υψηλοτερα σε ασθενεις με αδενωματα επινεφριδιων με η χωρις κλινικη υπερκορκορτιζολαιμια. Οι ασθενεις αυτοι εχουν αυξημενο μεταβολικο η καρδιαγγειακο κινδυνο. Φαινεται οτι το συνδρομο Cushing ειναι συχνοτερο απο οτι πιστευουμε. Σε μελετες εχει βρεθει υπερκορτιζολαιμια σε 1-9% ασθενων με διαβητη η οστεοπορωση και τις περισσοτερες φορες υπαρχει αδενωμα επινεφριδιων.
Τα τυχαιωματα μπορει να μεγαλωσουν (26%), να μικρυνουν (4%) η να γινουν ορμονικα ενεργα (11%) Η πιθανοτητα να γινουν ορμονικα ενεργα φαινεται οτι ειναι μεγαλυτερη σε αδενωματα >3εκ.
Ο ελεγχος στα τυχαιωματα θα πρεπει να εξατομικευεται αναλογα με τα χαρακτηριστικα του αδενωματος (μεγεθος, απεικονιστικους χαρακτηρες, αμφω εντοπιση), τον ασθενη (ηλικια, φυλο)  το ιστορικο (καρκινος, κοκκιωματωδεις φλεγμονες, μυκητιασεις, φυματιωση, οικογενειακο ιστορικο, συνοδα νοσηματα) και τα αποτελεσματα μετρησης των ορμονων. Προτεινεται να επαναλαμβανεται η μετρηση σε υποπτα αδενωματα στους 3-6 μηνες και στα υπολοιπα αδενωματα στους 6-12 μηνες μετα την αρχικη εκτιμηση, και στη συνεχεια επανελεγχος καθε 3-5 χρονια.
Σε θετικα αποτελεσματα των ορμονικων εξετασεων γινονται επιπλεον δοκιμασιες και λαπαροσκοπικη επινεφριδεκτομη.
Προτεινεται επινεφριδεκτομη επισης αν η μαζα μεγαλωσει κατα 1 εκ και ανω, η αλλαξει χαρακτηρες. Οι ελεγχοι γινονται ανα ετος για τουλαχιστον 5 χρονια. Βεβαιως χρειαζεται προσοχη για να επιλεγουν οι ασθενεις με αυξημενο κινδυνο που απαιτουν τακτικη παρακολουθηση, απο αυτους που δεν διατρεχουν κινδυνο, και που αποτελουν την πλειοψηφια και που χρειαζονται απλουστερη παρακολουθηση.
                                                                                       Clinical Endocrinology And Metabolism
                                                                                                          Aυγουστος 2012

Κυριακή, 17 Μαρτίου 2013

Προσεγγιση ασθενους με ολιγοσπερμια

Η ανδρικη υπογονιμοτητα επηρεαζει 1 στους 20 αντρες. Η ολιγοσπερμια ειναι μειωμενη ποσοτητα σπερματος που συνοδευεται απο κακη μορφολογια και κινηση και σημαινει ποιοτικα και ποσοτικα σφαλματα στην σπερματογεννεση. Σημαινει πυκνοτητα σπερματος <5η εκατοστιαια θεση σε σχεση με γονιμους αντρες. Το οριο που θεωρειται υπογονιμο εινα <13.5 εκατ./ml. Γονιμο θεωρειται το σπερμα με πυκνοτητα >48 εκατ./ml. H πυκνοτητα του σπερματος ειναι συναρτηση της παραγωγης του. Σπερμοδιαγραμμα θα πρεπει να γινεται τουλαχιστον 2 φορες συμφωνα με τις οδηγιες του παγκοσμιου οργανισμου υγειας.
Θα πρεπει λοιπον να εντοπιστει η αιτια και αν ειναι θεραπευσιμη να αποκατασταθει η γονιμοτητα.
Καλο ιστορικο αναπαραγωγικου συστηματος, εφηβεια, προηγουμενες επιτυχεις προσπαθειες για εγκυμοσυνη, λοιμωξεις γενν. οργανων, παρωτιτιδα, χειρ. επεμβασεις για κρυψορχια η συστροφη, συμπτωματα ανεπαρκειας ανδρογονων ειναι αυτα που ελεγχουμε. Χρειαζεται σχολαστικη ψηλαφηση οσχεου, καθορισμος ογκου ορχεων (συνηθως 15-35 ml), ελεγχος για κηλη.
Η πιθανοτητα καρκινου των ορχεων ειναι διπλασια στους υπογονιμους αντρες και 5-10 φορες μεγαλυτερη σε ιστορικο κρυψορχιας. Ορχεοπηξια στην πρωιμη παιδικη ηλικια μπορει να μειωσει τον κινδυνο καρκινου αλλα δεν τον εξαλειφει. Απαραιτητη η προσεκτικη εξεταση των ορχεων και βασικη η αυτοεξεταση.
Ελεγχουμε επισης αν υπαρχει συστηματικο νοσημα, κακοηθεια, χρηση φαρμακων και ναρκωτικων, επαγγελματικα νοσηματα και τροπος ζωης.
Μετραμε FSH, LH, Testosterone, PRL. H πυκνοτητα του σπερματος εχει αντιστροφη σχεση με την FSH του ορρου, αντικατοπτριζοντας την εκκριση ανασταλτινης απο τα κυτταρα Sertoli. H τιμη της FSH βοηθαει στη διακριση αποφρακτικης ολιγοσπερμιας (φυσιολογικη FSH ) απο μη αποφρακτικη (αυξημενη FSH). Μια τιμη FSH>8 IU/L σημαινει οτι η πιθανοτερη αιτια ολιγοσπερμιας ειναι πρωτοπαθης βλαβη της σπερματογεννεσης. Με τιμη FSH>12 η διαγνωση θεωρειται βεβαιη. Θα πρεπει να ξεχωρισουμε αν υπαρχει πληρης αποφραξη. Κλινικες ενδειξεις ειναι λοιμωξη γενν. οργανων στο ιστορικο, φυσιολογικος ογκος ορχεων, ανωμαλια της επιδιδυμιδας, χαμηλη κινητικοτητα σπερματος και φυσιολογικη FSH. Η διακριση της πληρους αποφραξης απο πρωτοπαθη βλαβη στης σπερματογεννεσης ειναι σημαντικη γιατι η πληρης αποφραξη μπορει να αποκατασταθει χειρουργικα. Ενας στους δεκα υπογονιμους αντρες εχουν βιοχημικη ενδειξη ανεπαρκειας ανδρογονων, δηλαδη LH > 5η εκατ. θεση και Testosterone < 5η εκατ. θεση σε σχεση με γονιμους αντρες. Xαμηλα επιπεδα LH, Testosterone με φυσιολογικα επιπεδα προλακτινης απαιτουν ελεγχο για δευτεροπαθη ανεπαρκεια ορχεων. Στους ασθενεις με ανεξηγητη ολιγοσπερμια, με πυκνοτητα <5 εκατ /ml ζηταμε καρυοτυπο.
Αιτια
1. Υπογοναδοτροφικος υπογοναδισμος
Επικτητος μετα αδενωμα, χειρ. επεμβαση, ακτινοθεραπεια, τραυμα, αιμοχρωματωση.
Συγγενης μορφη Kallman-συνηθως διαγιγνωσκεται στην εφηβεια με φτωχη αρρενοποιηση, μικρο πεος, μικρους ορχεις <4ml και αζωοσπερμια, αλλα υπαρχει πιθανοτητα ασθενους αρρενοποιησης οποτε ο ασθενης εμφανιζεται αργοτερα με υπογονιμοτητα, μικρους ορχεις, ολιγο/αζωοσπερμια και ανεπαρκεια ανδρογονων.
Η γονιμοτητα μπορει να αποκατασταθει με γοναδοτροπινες. Θεραπεια με β-HCG 1000-2000 IU sc 2-3 την εβδομαδα βοηθαει. Συγγενεις περιπτωσεις απαιτουν συγχορηγηση FSH 75-150 IU sc 3 φορες την εβδομαδα. Παρακολουθουμε ογκο ορχεων, Testosterone και πυκνοτητα-κινητικοτητα σπερματος ανα 2μηνο. Η μεση πυκνοτητα σπερματος ειναι περιπου 5 εκατ./ml. Φυσιολογικη γονιμοτητα προκυπτει σε ποσοστο >70%.
2. Υπερπρολακτιναιμια
Αδενωμα, ιδιοπαθης, φαρμακευτικη. Ειναι συνηθης αιτια και εμφανιζεται με υπογονιμοτητα , κεφαλαλγια, διαταραχη οπτικων πεδιων. Μπορει να εμφανιστει σαν ολιγοσπερμια και στυτικη δυσλειτουργια. Στο αδενωμα οι αγωνιστες ντοπαμινης μειωνουν τον ογκο και τα επιπεδα προλακτινης.Υπογονιμοτητα μπορει να προκληθει και απο αλλες νεοπλασιες οπως πχ κρανιοφαρυγγιωμα.
3. Η εκκριση GnRH μπορει να επηρεαστει απο συστηματικη νοσο-οπως πχ HIV λοιμωξη, υποθρεψια και φαρμακα. Οπιοειδη και γλυκοκορτικοειδη μπορει να καταστειλουν το GnRH και να προκαλεσουν ολιγο/αζωοσπερμια. Επισης αντιψυχωσικα φαρμακα κανουν ολιγοσπερμια λογω αυξησης PRL.
Συχνη αιτια ειναι η εξωγενης χορηγηση ανδρογονων. Συνηθως αρνουνται τη ληψη. Κλινικες ενδειξεις ειναι αυξημενο μυικο συστημα, ακμη, ολιγο/αζωοσπερμια, μαλακοι ορχεις. Χαμηλη LH, SHBG και αυξημενη Testosterone. Με τη διακοπη της αγωγης η παραγωγη σπερματος επανερχεται σε 3-12 μηνες.
4. Σπανια υπαρχουν νεοπλασιες επινεφριδιων και ορχεων που παραγουν στεροειδη. Ογκοι κυτταρων Leydig που παραγουν οιστρογονα. Επισης η συγγενης υπερπλασια των επινεφριδιων μπορει να βλαψει την σπερματογεννεση λογω καταστολης γοναδοτροπινων.
5. Χημειοθεραπεια και ακτινοβολια μπορει να βλαψει το σπερμα. Ψυχονται δειγματα πριν τη θεραπεια. Τα καινουρια θεραπευτικα σχηματα εχουν μειωμενη γοναδοτοξικοτητα. Φαρμακα οπως η σαλαζοπυρινη προκαλουν ολιγοσπερμια, αλλα αναστρεψιμη. Σε βλαβη σπερματογεννεσης μετα χημειοθεραπεια μειωνεται ο ογκος των ορχεων.
6. Βλαβη στο DNA του σπερματος ειναι συνηθης σε ολιγοσπερμια και σχετιζεται με μειωμενη κινητικοτητα.Στην περιπτωση αυτη μειωνεται σημαντικα η πιθανοτητα εγκυμοσυνης. Ο ρολος του test DNA σε ζευγαρια με πολλες προσπαθειες υποβοηθουμενης αναπαραγωγης θα πρεπει να συζητηθει.
7. Η κιρσοκηλη ειναι συχνο ευρημα σε ασθενεις με ολιγοσπερμια αλλα και στο 10% των γονιμων αντρων. Βλαβη προκυπτει απο αυξημενη θερμοκρασια, απο βλαβη στο DNA του σπερματος κ.α.
Μπορει να υπαρχει βελτιωση μετα την χειρ. αποκατασταση, αλλα δεν μπορει να οριστει αυτο προεγχειρητικα. Αλλωστε μικρες κιρσοκηλες που βρισκονται υπερηχογραφικα δεν απαιτουν χειρουργειο.
8. Η παχυσαρκια εχει αναφερθει οτι επηρεαζει την παραγωγη σπερματος, αλλα οχι παντα. Οπως επισης και το καπνισμα. Ετσι μπορουμε να δωσουμε συμβουλες για τον τροπο ζωης.
9. Πολυ συχνα υπαρχει ιδιοπαθης διαταραχη σπερματογεννεσης που ειναι και ανθεκτικη στη θεραπεια, αλλα με καλα αποτελεσματα στην υποβοηθουμενη αναπαραγωγη.
10. Οι υπογονιμοι αντρες εχουν 8-10 φορες μεγαλυτερη πιθανοτητα χρωμοσωμικων ανωμαλιων χωρις αλλα φαινοτυπικα χαρακτηριστικα. Στην αζωοσπερμια η πιθανοτητα ειναι σχεδον 14%. Οι χρωμοσωμικες ανωμαλιες μπορει να ειναι αβλαβεις αλλα μπορει να προκαλεσουν και σοβαρα προβληματα.Μικρες μεταλλαξεις ειναι η πιο συχνα αναγνωρισμενη γενετικη αιτια ανεπαρκειας σπερματος. Εμφανιζονται στο 4% των αντρων με πυκνοτητα 0.1-5 εκατ./ml.
Εχοντας αποκλεισει αναστρεψιμα αιτια ολιγοσπερμιας μπορουμε να συζητησουμε με το ζευγαρι πιθανοτητα υποβοηθουμενης αναπαραγωγης. Αν γινουν αρκετες προσπαθειες χωρις αποτελεσμα τοτε συζηταμε για χειρουργικη ληψη σπερματος. Στα ατομα που αντιμετωπιζουν πιθανοτητα ορχεκτομης θα πρεπει να λαμβανονται δειγματα σπερματος και να καταψυχονται.
Συμπερασματικα η ολιγοσπερμια ειναι συχνο ευρημα, τα ποσοστα γονιμοτητας ποικιλλουν, και βεβαια ειναι απαραιτητος ο συντονισμος πολλων ειδικοτητων για να αντιμετωπιστει ενα τοσο ευαισθητο θεμα.
                                                                                                    JCEM   Φεβρουαριος 2013

Τρίτη, 5 Μαρτίου 2013

Καρκινος θυρεοειδους- Περιστατικο

Γυναικα 52 ετων με διογκωση στον τραχηλο απο 2μηνου και ενοχληση στην καταποση. Στην κλινικη εξεταση ειχε ψηλαφητο οζο δεξιου λοβου και λεμφαδενες αψηλαφητους. TSH=1.74 και στο U/S= υποηχο οζο 42χ32χ26mm στη μεσοτητα δεξιου λοβου με λοβωτη παρυφη, διασπαρτες αποτιτανωσεις και ηπια κεντρικη αιματωση. Μπροστα απο τον οζο αυτο υπηρχε δευτερος συμπαγης με αρκετες αποτιτανωσεις. Ενας λεμφαδενας δεξια ηταν μεγαλος σε μεγεθος με διαταραχη στην αρχιτεκτονικη και μικροαποτιτανωσεις. Η ασθενης ανεφερε ηπιο βηχα παραγωγικο, κατα διαστηματα αισθημα παλμων και διαφορα στη χροια της φωνης. Εγινε αξονικη τραχηλου με εγχυση σκιαγραφικου και βρεθηκε οτι ο δευτερος οζος ηταν εξαιρετικα μεγαλος και εφτανε μεχρι την τραχειοοισοφαγικη αυλακα χωρις να μπορει να διαχωριστει απο την τραχεια η τον οισοφαγο.
Η πρωτη σκεψη ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους με λεμφαδενικη διηθηση. Το θυλακιωδες εξαπλωνεται αιματογενως και συνηθως δεν δινει μεταστασεις στους λεμφαδενες, εκτος αν ειναι Hurthle cell καρκινος. Το μυελοειδες ειναι <4% του καρκινου θυρεοειδους. Το αναπλαστικο και το λεμφωμα εχουν ταχυτατη εξελιξη.
Η TSH ηταν 1.74. Οταν ειναι χαμηλη γινεται σπινθηρογραφημα για να αποκλειστει αυτονομια. Οι θερμοι οζοι δεν ειναι σχεδον ποτε κακοηθεις και δεν ειναι απαραιτητη η FNA. Yπαρχει διχογνωμια για την μετρηση της καλσιτονινης. Αν  καλσιτονινη >100 τοτε υπαρχει ισχυρη υποψια μυελοειδους. Επιπεδα 20-100 μπορει να σημαινουν νεφρικη ανεπαρκεια, υπεργαστριναιμια (πχ. χρηση ομεπραζολης), υπερασβεστιαιμια, νευροενδοκρινεις ογκους, φλεγμονη, Hashimoto. H πενταγαστρινη αυξανει την εκκριση καλσιτονινης απο τους ογκους, αλλα δεν ειναι διαθεσιμη. Το 2010 η Ευρωπαικη και η Αμερικανικη Εταιρεια συμφωνησαν οτι η καλσιτονινη θα πρεπει να ελεγχεται στα ατομα με οζωδη βρογχοκηλη που προκειται να χειρουργηθουν. Η εγχυση ασβεστιου μπορει επισης να διαγειρει την απελευθερωση καλσιτονινης απο τους ογκους. Στην ασθενη δεν μετρηθηκε καλσιτονινη. H FNA ηταν το επομενο βημα και το αποτελεσμα ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους.
Εγινε ολικη θυρεοειδεκτομη-εκτομη μυων- 3 εκ. λαρυγγικου νευρου και ενα τμημα του ανω οισοφαγου  και λεμφαδενικος καθαρισμος. Οι μεταστασεις στους λεμφαδενες ειναι συχνες στο θηλωδες Ca,. Mια διαφοροποιηση μπορει να γινει στο χειρουργικο πεδιο. Υπαρχουν λεμφαδενες σαφως διηθημενοι αλλα μικροι σε μεγεθος και βρισκονται σε ποσοστο 80% του θηλωδους και η πιθανοτητα υποτροπης του καρκινου ειναι μικρη. Υπαρχουν λεμφαδενες διηθημενοι και μεγαλοι σε μεγεθος και βρισκονται στο 35% των ασθενων, και τοτε η πιθανοτητα υποτροπης ειναι μεγαλη. Στην ασθενη εγινε εξεταση του λαρυγγα προεγχειρητικα. Μπορει να υπαρχει διηθηση του νευρου ασυμπτωματικη. Θα πρεπει ο χειρουργος να γνωριζει την κατασταση για να παρακολουθησει την πορεια μετεγχειρητικα. Στο 15% των ασθενων με καρκινο θυρεοειδους υπαρχει εξωθυρεοειδικη εντοπιση. Απο αυτους στο 50% υπαρχει διηθηση του παλινδρομου λαρυγγικου νευρου.
Το δειγμα απο τον δεξιο λοβο της ασθενους ηταν 59 γρ. Η βιοψια εδειξε κυτταρικη βλαβη, απουσια κολλοειδους, διηθηση καψας, εξωθυρεοειδικη εντοπιση και διηθηση σε 6 απο τους 30 λεμφαδενες.
Τα κυτταρα χρωματιστηκαν για τον παραγοντα μεταγραφης 1, για καλσιτονινη και CEA. Αμυλοειδες αρνητικο. Τα ευρηματα ηταν διαγνωστικα μυελοειδους καρκινου του θυρεοειδους.
Η προεγχειρητικη κλινικη εντυπωση ηταν θηλωδης καρκινος θυρεοειδους οπως και το αποτελεσμα της βιοψιας με λεπτη βελονα, παρα το οτι υπαρχουν διαφορετικα χαρακτηριστικα στην κυτταρολογικη εξεταση.
Η αντιμετωπιση του μυελοειδους ειναι ολικη θυρεοειδεκτομη και λεμφαδενικος καθαρισμος, αφου πρωτα αποκλεισθει η πιθανοτητα φαιοχρωμοκυττωματος και υπερπαραθυρεοειδισμου. Το 20% του μυελοειδους εχει οικογενη χαρακτηρα και σχετιζεται με ΜΕΝ 2Α. Τα επιπεδα καλσιτονινης και CEA ειναι αναλογα με το μεγεθος και την διαφοροποιηση του ογκου. Ειναι χρησιμο να γνωριζουμε τα επιπεδα τους προεγχειρητικα. Βοηθουν στην μετεγχειρητικη παρακολουθηση. Επειδη και τα 2 χρειαζονται αρκετο χρονο για να φτασουν σε χαμηλα επιπεδα, καλο θα ειναι ο πρωτος μετεγχειρητικος ελεγχος να γινεται 2-3 μηνες μετα το χειρουργειο. Ασθενεις με μη ανιχνευσιμα επιπεδα καλσιτονινης εχουν πιθανοτητα υποτροπης 3%. Γινεται U/S τραχηλου αν η καλσιτονινη ειναι <150pg. Υψηλοτερα επιπεδα απαιτουν ελεγχο για πνευμονικη ηπατικη και οστικη μετασταση. Στην ασθενη ο ελεγχος για RET μεταλλαξη ηταν αρνητικος.
Αυτη λοιπον η γυναικα ειχε ενα σποραδικο μυελοειδες Ca. 4 εβδομαδες μετα το χειρουργειο ειχε καλσιτονινη 281 pg (<8), και CEA 13.1 ng/ml (<3.4). Στον απεικονιστικο ελεγχο βρεθηκαν λεμφαδενες οπισθοφαρυγγικα και στο μεσοθωρακιο και βλαβες ηπατικες. Η μεγαλυτερη ηπατικη βλαβη ηταν 2.8 εκ και στη βιοψια βρεθηκε θετικη για Ca. Οταν η καλσιτονινη και το CEA ειναι σε φυσιολογικα επιπεδα μετα το χειρουργειο, η προγνωση ειναι καλη. Σε ατομα με λεμφαδενικη διηθηση η απομακρυσμενες μεταστασεις, ειτε με επιπεδα καλσιτονινης-CEA αυξημενα η 10ετης επιβιωση ειναι 48%. Σε μετααναλυση φανηκε οτι στους ασθενεις που μετα το χειρουργειο διπλασιαζουν την καλσιτονινη τους σε διαστημα μικροτερο απο ενα χρονο η 10ετης επιβιωση ειναι 18%. Αν η καλσιτονινη διπλασιαστει σε διαστημα μεγαλυτερο του ετους η 10ετης επιβιωση ειναι 95%. Με παρομοιο τροπο μπορουμε να χρησιμοποιησουμε και το CEA. Σε αδιαφοροποιητο μυελοειδες οπου τα επιπεδα του CEA αυξανουν δυσαναλογα με την καλσιτονινη η προγνωση ειναι κακη. Το επομενο ερωτημα ηταν τι κανουμε στη συνεχεια. Διαθεσιμα φαρμακα οπως η δακαρβαζινη, η φθοριοουρακιλη και η δοξορουβικινη εχουν ανταποκριση στο 20%. Στην ασθενη υπηρχε αναγκη για στοχευμενη θεραπεια. Εχει μελετηθει το RET, ενας υποδοχεας τυροσινικης κινασης που βρισκεται σε ιστους που προερχονται απο τη νευρικη ακρολοφια και στα παραθυλακιωδη κυτταρα. Το RET ειναι μεταλλαγμενο οχι μονο στο οικογενες μυελοειδες αλλα και στο 20-50% του σποραδικου. Αναστολεας τυροσινικης κινασης με αντι-RET δραστηριοτητα ειναι το Vandetanib. Μελετη σε ασθενεις με οικογενες και σποραδικο μυελοειδες εδειξε βελτιωση και υφεση της νοσου για διαστημα 2 χρονων και ανω. Η ανταποκριση ισχυε σε ασθενεις με μεταλλαξη , αλλα και σε ασθενεις χωρις μεταλλαξη. Ανεπιθυμητες ενεργειες ηταν διαρροια, εξανθημα, ναυτια, υπερταση, κοπωση, κεφαλαλγια, ανορεξια και ακμη. Επισης παραταση QTc διαστηματος. Ετσι το φαρμακο ειναι αποτελεσματικο αλλα θα πρεπει να λαμβανονται σοβαρα υπ'οψιν οι παρενεργειες, κυριως σε ασθενεις που δεν εχουν επιθετικη νοσο.
Η ασθενης αρχισε την αγωγη αμεσως μετα την βιοψια ηπατος. Ειχε μηνιαια κλινικη εξεταση, ΗΚΓ, και μετρηση ηλεκτρολυτων, και ανα 2μηνο καρκινικους δεικτες και απεικονιστικες εξετασεις. Ειχε μειωση κατα 87% καλσιτονινης και 51% CEA στο πρωτο 2μηνο. Η κυριαρχη βλαβη στο ηπαρ μειωθηκε σε μεγεθος. Μετα 8μηνη θεραπεια η νοσος ηταν σταθερη απεικονιστικα αλλα αρχισαν να αυξανονται τα επιπεδα καλσιτονινης.
Σε κλινικες μελετες δοκιμαζονται και αλλοι αναστολεις της τυροσινικης κινασης οπως η cabozantinib, που στοχευει στον υποδοχεα του αυξητικου παραγοντα των ηπατοκυτταρων, του αγγειακου ενδοθηλιακου παραγοντα αυξησης και του RET.
Ελπιζουμε στο αμεσο μελλον να εχουμε και αλλες θεραπευτικες επιλογες.

                                                                 Τhe New England Journal of Medicine  Φεβρουαριος 2013