Όλγα Δεβετζάκη - Ενδοκρινολόγος
Αναστασίου Ζίννη, 9, Αθήνα, Αττική, 11741
Phone: 210-9239440 URL of Map

Τετάρτη, 27 Φεβρουαρίου 2013

Ογκος ωοθηκων στην διαγνωση του PCO στην εφηβεια

Το PCO ειναι οχι μονο το συχνοτερο ενδοκρινικο αιτιο υπογονιμοτητας, αλλα επισης ενας απο τους μεγαλυτερους παραγοντες κινδυνου για μεταβολικο συνδρομο.
Απο το NIH το 1990 προταθηκαν ως κριτηρια για το PCO η υπερανδρογοναιμια και η ανωοθυλακιορηξια. Το 2003 στο Rotterdam προταθηκαν τα U/S κριτηρια. Δηλαδη η παρουσια 12 η περισσοτερων ωοθυλακιων διαμετρου 2-9mm, ειτε ογκος ωοθηκων >10κ.εκ σε διακολπικο η κοιλιακο U/S, και η διαγνωση ισχυει ακομα και αν βρεθουν αλλαγες σε μια ωοθηκη.
Σε γυναικες με φυσιολογικο κυκλο το U/S γινεται 3η-5η μερα του κυκλου, ενω σε ολιγο-αραιομηνορροια 3η-5η μερα μετα απο κυκλο που προκαλουμε με προγεστερονη.
Εγινε λοιπον μετρηση του μεσου ογκου των ωοθηκων και μελετηθηκε η σχεση τους με ορμονικες και μεταβολικες παραμετρους.
Μελετηθηκαν 134 γυναικες. 86 κοριτσια με PCO 13-18 ετων και 48 εφηβες σαν ομαδα ελεγχου.
Ειχαν φυσιολογικη αρχη εφηβειας και φυσιολογικη αναπτυξη. Φυσιολογικη θυρεοειδικη λειτουργια και δεν επαιρναν αγωγη που θα μπορουσε να επηρεασει τα στεροειδη για τους προηγουμενους 3 μηνες . Ο σκοπος ηταν να χρησιμοποιηθει ο ογκος των ωοθηκων στη διαγνωση του PCO, σε ατομα με υπερανδρογοναιμια και ανωοθυλακιορηξια εφ¨οσον ειχαν αποκλεισθει αλλες αιτιες. Η ακμη και υπερτριχωση καταταχθηκαν με βαση το Ferriman-gallwey score σε score <8 χωρις υπερτριχωση, score 8-16 ηπια, score 16-25 σημαντικη, score >25 σοβαρη. Μη κλασσικη ανεπαρκεια 21-υδροξυλασης, υπερπρολακτιναιμια και ογκοι που εκκρινουν ανδρογονα ειχαν αποκλειστει. Οριστηκαν οι κυκλοι ως φυσιολογικοι με μεσοδιαστημα απο 21-42 ημερες, ολιγομηνορροια με μεσοδιαστημα 42-180 ημερες, πολυμηνορροια με μεσοδιαστημα <21 ημερες και αμηνορροια με κυκλους >180 ημερες.
Η μελετη εγινε την 3η-5η μερα φυσιολογικης η προκλητης περιοδου. Μετρηθηκε προγεστερονη για να αποκλειστει προσφατη ωορρηξια. Εγινε γυναικολογικη εκτιμηση και μετρηθηκαν FSH, LH, E2, D4, Testosterone, 17-OH-PRG και SHBG. Μετα 3ημερη διαιτα σταθερη σε υδατανθρακες εγινε OGTT με 75 γρ. γλυκοζης και δειγματα σε χρονους 0-30-60-90-120 για ινσουλινη και γλυκοζη. Υπολογιστηκε η αντισταση στην ινσουλινη με τους δεικτες Homa-IR και Quicky. Απο 2 διαφορετικα ατομα εγινε U/S ωοθηκων. Ο μεσος ογκος ωοθηκων υπολογισθηκε ως αριστερη ωοθηκη + δεξια ωοθηκη/2.
Η πληρης εκφραση του PCO εξαρταται απο την ωριμοτητα του υποθαλαμο υποφυσιακου αξονα. Η εμφανιση του στην εφηβεια συνοδευεται απο μεταβολικες αλλαγες που σχετιζονται με το μεταβολισμο της ινσουλινης και την κατανομη του λιπους. Στο Rotterdam επιβεβαιωθηκε η χρησιμοτητα του U/S στη διαγνωση του συνδρομου.
Στη μελετη που εγινε φανηκε οτι το ποιο ευαισθητο και ειδικο οριο του ογκου των ωοθηκων στα νεα ατομα ειναι τα 5-6κ.εκ. Φαινεται οτι οι ωοθηκες αλλαζουν μεγεθος και δραστηριοτητα στη διαρκεια της ζωης, αλλα δεν αλλαζει ο ογκος τους στη διαρκεια της αναπαραγωγικης ηλικιας μεχρι την εμμηνοπαυση. Βρεθηκε ισχυρη συσχετιση αναμεσα στον μεσο ογκο ωοθηκων, τα επιπεδα των ανδρογονων και το BMI. Επισης ισχυρη συσχετιση αναμεσα στον ογκο των ωοθηκων και στον γλυκοινσουλιναιμικο μεταβολισμο. Υπαρχει θετικη σχεση του μεσου ογκου ωοθηκων και της αντιστασης στην ινσουλινη. Η ινσουλινη στο επιπεδο της ωοθηκης προαγει την παραγωγη των ανδρογονων δρωντας με μηχανισμο αναλογο των γοναδοτροπινων. Επισης αυξανει τον ΙGF1 ο οποιος επιδρα στην αναπτυξη του ωοθυλακιου, και επιδρα και απ'ευθειας πανω στα κυτταρα της θηκης. Βεβαιως και στην ομαδα ελεγχου η υπερινσουλιναιμια της εφηβειας επιδρα στον ογκο των ωοθηκων. Φαινεται ομως οτι η διαταραχη στην εκκριση της ινσουλινης που εχει διαπιστωθει στα ατομα με PCO οδηγει σε επιπλεον επιβαρυνση των ωοθηκων.Επιβεβαιωση αυτου ειναι οτι τα νεαρα κοριτσια με ΣΔ τυπου 1 εχουν μεγαλυτερο ογκο ωοθηκων.
Μεχρι τωρα στην κλινικη πραξη χρησιμοποιουνται τα ιδια κριτηρια διαγνωσης του PCO για ενηλικες και εφηβες γυναικες. Ομως υπαρχει αναγκη και αλλων κριτηριων. Προτεινεται ο μεσος ογκος ωοθηκων σε νεαρα κοριτσια και η πιο συχνη παρακολουθηση σε εκεινα που εχουν αυξημενο ογκο, με σκοπο την εγκαιρη διαγνωση του PCO.
                                                               CLINICAL ENDOCRINOLOGY   Φεβρουαριος 2013            

Πέμπτη, 21 Φεβρουαρίου 2013

Φαρμακευτικη θεραπεια της νοσου Cushing

Χρονια υπερκορτιζολαιμια=αλλαγη στο σωμα με συσσωρευση λιπους, ατροφια μυων, οστεοπορωση, επιδραση στον εγκεφαλο (55-80% καταθλιψη, αγχος μεχρι και ψυχωση), διαταραχες μνημης, διαταραχες υπνου, ολες τις εκδηλωσεις του μεταβολικου συνδρομου (παχυσαρκια 90%, υπερταση 60-80%, διαβητης 65%, δυσλιπιδαιμια 40-70%), αυξημενος καρδιαγγειακος κινδυνος, εκπτωση στην ποιοτητα ζωης.
Η πρωτη γραμμη θεραπειας ειναι το χειρουργειο, με υφεση απο 60-90%. Υπαρχουν ομως ασθενεις που πρεπει να αντιμετωπιστουν και με αλλους τροπους. Υπαρχει αναγκη φαρμακευτικης αγωγης, η οποια ειναι αναγκαια σε 25% των ασθενων που υποτροπιαζουν. Για τους ασθενεις αυτους, ειναι πολυ δυσκολο το δευτερο χειρουργειο και υπαρχει ο κινδυνος υπουποφυσισμου. Ειτε για ασθενεις που δεν μπορουν να χειρουργηθουν (μακροαδενωματα, η αδενωματα πολυ μικρα για να απεικονιστουν).
Επισης οι ασθενεις που εχουν ακτινοβοληθει, στο μεσοδιαστημα μεχρι να δρασει η ακτινοβολια-που μπορει να εχει διαρκεια 2 χρονια, παραμενουν με αυξημενα επιπεδα κορτιζολης. Μια πιθανη θεραπεια ειναι και η αμφοτεροπλευρη επινεφριδεκτομη αλλα χρειαζεται υποκατασταση αλατο-γλυκοκορτικοειδων και υπαρχει ο κινδυνος οξειας επινεφριδιακης κρισης σε περιοδους stress. H φαρμακευτικη αγωγη μπορει να χρησιμοποιηθει επισης σαν προετοιμασια για χειρουργειο, ειτε σε ασθενεις που κινδυνευουν απο σοβαρες επιπλοκες.
Συζητειται λοιπον η θεραπεια, αποτελεσματικοτητα και οι ανεπιθυμητες ενεργειες απο προσφατα δοκιμασμενα φαρμακα. Μπορουν να χωριστουν σε φαρμακα που κατευθυνονται στην υποφυση, φαρμακα που μπλοκαρουν τα επινεφριδια, η φαρμακα που ανταγωνιζονται τους υποδοχεις των γλυκοκορτικοειδων.
Σε προσφατες μελετες φαινεται οτι ενας υποτυπος υποδοχεα της σωματοστατινης και υποδοχεα της ντοπαμινης εκφραζονται πολυ συχνα σε κορτικοτροφα αδενωματα. Η σωματοστατινη εχει ανασταλτικη δραση στην παραγωγη GH, TSH και PRL. Η δραση της γινεται μεσω SS υποδοχεων και εχουν κωδικοποιηθει 5 υποτυποι. Οπως εχει φανει σε ποντικια τα κορτικοτροφα κυτταρα εκφραζουν ολους τους τυπους. Κυριως ομως SSt2 και SSt5.Οι SSt2 μειωνονται σε ατομα με υπερκορτιζολαιμια, ενω οι SSt5 δεν επηρεαζονται.Η οκτρεοτιδη δεσμευεται στους SSt2 υποδοχεις και φαινεται οτι δεν εχει δραση. Τελευταια εχει αναπτυχθει η πασιρεοτιδη η οποια αναστελλει την παραγωγη ACTH  και κορτιζολης σε ατομα με νοσο Cushing. Εχουν γινει μελετες με 600 και 900 mgr πασιρεοτιδης 2 φορες την ημερα με παρακολουθηση της ελευθερης κορτιζολης ουρων 24ωρου. Οι ασθενεις απαντουν μεσα στο πρωτο 2μηνο και εχουν βιοχημικη βελτιωση για >1 χρονο. Με μεγαλυτερης διαρκειας αγωγη εχουμε βελτιωση και της κλινικης εικονας. Στους περισσοτερους ασθενεις παρατηρηθηκε υπεργλυκαιμια, πιθανως λογω αναστολης της ινκρετινης, και μειωθηκαν τα επιπεδα IGF1.Υπαρχει πιθανοτητα να χρησιμοποιηθει σε 20-30% των ασθενων με νοσο Cushing. Στην ευρωπη εχει χρησιμοποιηθει προσφατα σε ατομα με ανεπιτυχη επεμβαση, η ατομα που δεν μπορουν να χειρουργηθουν.
Ντοπαμινεργικοι υποδοχεις εκφραζονται επισης στα περισσοτερα κυτταρα. Υπαρχουν 5 τυποι υποδοχεων. Καποιοι διεγερτικοι καποιοι κατασταλτικοι. Οι D2 εκφραζονται σε >75% των κυτταρων της υποφυσης και εκφραζονται κυριως σε κορτικοτροφα αδενωματα. Η εκφραση των D2 στο αδενωμα σχετιζεται θετικα με την κατασταλτικη δραση της καμπεργολινης στην ελευθερη κορτιζολη ουρων 24ωρου σε ασθενεις με νοσο Cushing. Δεν επηρεαζονται απο τα επιπεδα κορτιζολης αρα μπορει να εινα σπουδαιος στοχος για θεραπεια.Προσφατες μελετες δειχνουν οτι η αγωγη με βρωμοκρυπτινη αναστελλει την παραγωγη ACTH σε 40% των ατομων με Cushing. Επισης εχει χρησιμοποιηθει η καμπεργολινη και φαινεται οτι η μακροχρονια χορηγηση της ειναι δραστικη.Υπαρχει συζητηση για την επιδραση της στις καρδιακες βαλβιδες. Εχει αναφερθει ινωση σε ατομα με Parkinson που παιρνουν καμπεργολινη σε υψηλες δοσεις. Ομως στους ασθενεις με προλακτινωματα που παιρνουν μικροτερες δοσεις, ενω εχει παρατηρηθει ασβεστωση των βαλβιδων, δεν φαινεται να οδηγει σε δυσλειτουργια τους.
Αλλες θεραπειες που εχουν δοκιμαστει ειναι το ρετινοικο οξυ, οι PPAR-γ αγωνιστες και η κυπροεπταδινη αλλα με φτωχα αποτελεσματα.
Tα ενζυμα που εκφραζονται στο φλοιο των επινεφριδιων μπορει να χρησιμοποιηθουν στη θεραπεια. Αναστολη της 11-β υδροξυλασης ,της 17-α υδροξυλασης και του ενζυμου διασπασης της μιτοχονδριακης πλευρικης αλυσιδας γινεται απο αρκετα φαρμακα. Η μιτοτανη αναστελλει και τα 3 ενζυμα. Κυριως χρησιμοποιειται στον καρκινο των επινεφριδιων. Παραλληλα με τη χορηγηση της χορηγειται και εξωγενως κορτιζολη. Εχει σημαντικες ανεπιθυμητες ενεργειες. Σε μια μεγαλη μελετη το 72% των ασθενων ειχε βιοχημικη υφεση μετα απο θεραπεια 6μηνων. Η μετυραπονη αναστελλει την 11-β υδροξυλιωση .2 ωρες μετα  την πρωτη δοση παρατηρειται πτωση κορτιζολης. Η ισχυρη αναστολη της αναιρει την feedback αναστολη της ACTH με αποτελεσμα αυξημενη παραγωγη ανδρογονων και αλατοκορτικοειδων. Μπορει να εμφανιστει ακμη, υπερτριχωση, υπερταση και υποκαλιαιμια. Η κετοκοναζολη, ενα φτηνο αντιμυκητιασικο, αναστελλει πολλα ενζυμα, χρησιμοποιειται ευρεως, ειναι ηπατοτοξικο, μπορει να κανει υπογοναδισμο και γαστρεντερικες ενοχλησεις. Παρατηρηθηκε εργαστηριακη και κλινικη βελτιωση στο 51% των ασθενων μετα 3μηνη αγωγη.
Τα φαρμακα που στοχευουν στην υποφυση ειναι δραστικα σε μικρο ποσοστο ασθενων. Τα φαρμακα που μπλοκαρουν τα επινεφριδια ειναι αποτελεσματικοτερα αλλα περισσοτερο τοξικα.
Ετσι εγινε προσπαθεια να μπλοκαρουν τους υποδοχεις γλυκοκορτικοειδων.Ο υποδοχεας τους εκφραζεται σε ολα σχεδον τα κυτταρα του οργανισμου.Επηρεαζει μεταβολισμο, οστα, ανοσια, αναπτυξη ιστων. Ετσι η αυξημενη παραγωγη κορτιζολης επηρεαζει σχεδον ολα τα συστηματα. Το μονο διαθεσιμο αυτης της κατηγοριας φαρμακο ειναι η μιφεπριστονη-ενα ισχυρο αντιπρογεσταγονο.Οταν χρησιμοποιηθηκε σε ατομα με νοσο Cushing ειχε βελτιωση το 87% των ασθενων. Χορηγειται σε ατομα με οξειες επιπλοκες, ατομα που  δεν μπορουν να χειρουργηθουν η σε ασθενεις που εχουν ακτινοβοληθει και περιμενουν να δρασει η ακτινοβολια.Μπορει να προκαλεσει υπερταση, υποκαλιαιμια και στις γυναικες υπερπλασια ενδομητριου.
Θα μπορουσαν βεβαιως να χρησιμοποιηθουν και συνδυασμοι φαρμακων. Σε μελετη χρησιμοποιηθηκε πασιρεοτιδη, και μετα μηνα αν δεν ειχε βελτιωση προστεθηκε καμπεργολινη και μετα μηνα προστεθηκε και κετοκοναζολη. Υφεση παρατηρηθηκε μετα απο 80 ημερες σε 90% των ασθενων. 29% μονο με πασιρεοτιδη, επιπλεον 24% με διπλη αγωγη και επιπλεον 35% με τριπλη αγωγη. Το οδηγο σημειο για τις δοσεις των φαρμακων ηταν τα επιπεδα κορτιζολης ορρου.Εχουν επισης χρησιμοποιηθει συνδυασμος καμπεργολινης-κετοκοναζολης και μιτοτανης-κετοκοναζολης-μετυραπονης με αξιολογα αποτελασματα και με αρκετες ανεπιθυμητες ενεργειες. Η επιθετικη φαρμακευτικη αγωγη ισως θα πρεπει να χρησιμοποιειται εναλλακτικα με την αμφοτεροπλευρη επινεφριδεκτομη σε ασθενεις με σοβαρη η επιπεπλεγμενη νοσο Cushing.
Στους ασθενεις αυτους θα πρεπει να υποστηριζονται και τα συνοδα νοσηματα. Να υπολογιζεται ο καρδιαγγειακος κινδυνος, να ελεγχεται η υπερταση, η υπεργλυκαιμια, η δυσλιπιδαιμια. Για την υπερταση μπορει να χρησιμοποιηθει σπιρονολακτονη. Αν υπαρχει υπερτροφια αρ. κοιλιας η διαστολικη δυσλειτουργια προτεινεται αναστολεας του μετατρεπτικου ενζυμου η αναστολεας των υποδοχεων της αγγειοτενσινης 2.Λογω αυξημενης πιθανοτητας φλεβοθρομβωσης χρειαζεται περιεγχειρητικη αντιπηκτικη αγωγη. Η οστεοπορωση εχει μερικη αποκατασταση μετα 2ετια και ετσι μπορει να χρειαστει υποκατασταση σε ασβεστιο και vit D και διφωσφονικα.
Η αντιστροφη σχεση αναμεσα στη διαρκεια της νοσου και την αναστρεψιμοτητα των επιπλοκων και η αυξημενη θνητοτητα τονιζουν την αναγκη για αμεση αντιμετωπιση της υπερκορτιζολαιμιας.
Η φαρμακευτικη αγωγη θα πρεπει να εξατομικευεται αναλογα με την κλινικη εικονα, τις επιπλοκες και τα επιπεδα των ορμονων του ασθενους.
Μελλοντικες μελετες θα εξετασουν περαιτερω την καταλληλη δοση και τους καταλληλους συνδυασμους λαμβανοντας υπ¨οψιν την αποτελεσματικοτητα και την ασφαλεια μακροπροθεσμα.

                                                                                             JCEM Φεβρουαριος 2013

Κυριακή, 17 Φεβρουαρίου 2013

Διαγνωση τυπου 2 διαβητη

Ο τυπου 2 διαβητης τυπικα διαγιγνωσκεται στην μεση ηλικια και χαρακτηριζεται απο προοδευτικη εκπτωση στην εκκριση και δραση της ινσουλινης. Ειναι συνηθως σιωπηλος αρχικα και μπορει να εχουν προκυψει επιπλοκες μη αναστρεψιμες πριν ξεκινησει η αγωγη. Επιθετικη αντιδιαβητικη αγωγη μπορει να μειωσει τις μικροαγγειακες επιπλοκες. Δεν ειναι ξεκαθαρη η επιδραση της στις μακροαγγειακες επιπλοκες.
Πριν το 1997 η διαγνωση του διαβητη ειχε οριστει ως γλυκοζη 140 mgr και ανω, και 2 ωρες μετα OGTT με 75 gr γλυκοζης >200 mgr. Mετα το 1997 μειωθηκαν τα διαγνωστικα επιπεδα σακχαρου νηστειας στα 126 mgr. Ειναι το επιπεδο πανω απο το οποιο αυξανεται ο κινδυνος αμφιβληστροειδοπαθειας.
Πριν το 1997 υποψηφιοι για διαβητη ηταν αυτοι που στο ΟGTT ειχαν στις 2 ωρες σακχαρο 140-199. Σημερα το κριτηριο εινα η γλυκοζη νηστειας. Υποψηφιοι ειναι οσοι εχουν γλυκοζη νηστειας 100-125. Με οποιοδηποτε απο τα παραπανω κριτηρια και αν γινει η διαγνωση, τα ατομα αυτα εχουν πιθανοτητα 5-10% μεσα στα επομενα χρονια να αναπτυξουν διαβητη.
Για την παρακολουθηση του διαβητη τα τελευταια χρονια χρησιμοποιειται η Hba1c. Το οριο της ειναι το 6.5%. Απο αυτο το οριο και ανω αυξανεται ο κινδυνος διαβητικης αμφιβληστροειδοπαθειας. Προδιαβητικα σταδια Ηba1c θεωρουνται τα 5.7-6.4%. Στο ευρος αυτο ανηκουν ατομα που εχουν πενταπλασιο κινδυνο αναπτυξης διαβητη στα επομενα 5-10 χρονια, σε σχεση με εκεινους που εχουν Hba1c<5. O κινδυνος ειναι μεγαλυτερος οταν υπαρχουν και αλλοι παραγοντες κινδυνου οπως παχυσαρκια, η οικογενειακο ιστορικο ΣΔ. Ομως και η χρηση Hba1c εχει περιορισμους. Ψευδως χαμηλες τιμες μπορει να εχουμε σε ατομα με αιμοσφαιρινοπαθειες -δρεπανοκυτταρικη αναιμια η θαλασσαιμια-, σε αιμολυτικη αναιμια, η σε ασθενεις με τελικο σταδιο νεφρικης νοσου-ειδικα αν ο ασθενης παιρνει ερυθροποιητινη. Ψευδως αυξημενες τιμες εχουν αναφερθει σε σιδηροπενια. Μερικοι ερευνητες δηλωνουν κενο γλυκοζυλιωσης. Δηλαδη διαφορετικα επιπεδα Ηba1c σε ατομα με τα ιδια επιπεδα σακχαρου αιματος. Αυτο μπορει να σημαινει γενετικες διαφορες στην εισοδο γλυκοζης στον ενδοκυτταριο χωρο. Επισης υπαρχουν φυλετικες διαφορες.
Με οποιονδηποτε τροπο και αν μπει η διαγνωση του προδιαβητη ο ασθενης χρειαζεται εκπαιδευση.
Εντατικη παρεμβαση στη ζωη του ασθενους μειωνει τον σχετικο κινδυνο αναπτυξης διαβητη κατα 58% για τα επομενα 3 χρονια. Συστηνεται αεροβικη γυμναστικη 30 λεπτα την ημερα και απωλεια 7% του βαρους. Επισης εχει χρησιμοποιηθει και η μετφορμινη που μειωνει τον σχετικο κινδυνο κατα 31%, οπως και αλλα αντιδιαβητικα φαρμακα.
 Αραγε  η αλλαγη του τροπου ζωης ειτε η φαρμακευτικη αντιμετωπιση αποτρεπουν τον ΣΔ η απλως καθυστερουν την εμφανιση του? Το σιγουρο ειναι πως θα πρεπει να ελεγχονται τα ατομα υψηλου κινδυνου. Να ελεγχεται η γλυκοζη νηστειας και η Hba1c. Αν και τα 2 ειναι θετικα επιβεβαιωνεται η διαγνωση. Αν ενα απο τα 2 ειναι θετικο επαναλαμβανεται ο ελεγχος σε μικρο χρονικο διαστημα. Αν επιβεβαιωθει η διαγνωση αρχιζω θεραπεια. Αν επιβεβαιωθει προδιαβητης αλλαγη τροπου ζωης και πιο επιθετικη αντιμετωπιση σε οσους εχουν παραγοντες υψηλου κινδυνου. Aν χρειαζονται φαρμακευτικη αγωγη να λαβουμε υπ'οψιν και αλλους παραγοντες. Ισως αλλαγη του αντιυπερτασικου σε αναστολεα του μετατρεπτικου ενζυμου γιατι η χρηση β-αποκλειστων η θειαζιδων μπορει να αυξησει την πιθανοτητα διαβητη. Περιοδικοι ελεγχοι ανα 6-12 μηνες χρειαζονται για παρακολουθηση τροπου ζωης και επιβεβαιωση καλου γλυκαιμικου ελεγχου.
                                                               Τhe New England Gournal of Medicine    Iανουαριος 2013

Τετάρτη, 13 Φεβρουαρίου 2013

Μεγεθος οζου θυρεοειδους και κινδυνος για καρκινο.

Οι οζοι θυρεοειδους ειναι συχνοι και η πιθανοτητα τους αυξανει με την ηλικια.Το 15% ειναι κακοηθεις. Η βιοψια με λεπτη βελονα ειναι βασικη διαγνωστικη μεθοδος ομως 20-25% των δειγματων εχουν ασαφη χαρακτηριστικα. Γινεται προσπαθεια με την κλινικη και υπερηχογραφικη εξεταση να ανακαλυψουμε πιθανοτητα κακοηθειας και να δωσουμε σαφεις οδηγιες στο χειρουργο.
Χαρακτηριστικα υπερ της κακοηθειας ειναι το ανδρικο φυλο, το νεαρο της ηλικιας, προσφατο βραγχος φωνης. Υπερηχογραφικα χαρακτηριστικα ειναι απουσια αλω, μικροαποτιτανωσεις, υποηχοι οζοι και ασαφεια περιγραμματος. Υπαρχει ομως αναγκη να χρησιμοποιουνται και αλλα στοιχεια. Ενα απο αυτα θα μπρουσε να ειναι το μεγεθος του οζου.
Εγινε μελετη στο Thyroid Nodule Clinic at the Brigham and Womens hospital σε 4955 ασθενεις απο το 1995-2009. Ολοι οι ασθενεις ειχαν 3 τουλαχιστον U/S εκτιμησεις με μετρηση ολων των οζων >5mm.
Mετρηση TSH και αν ηταν φυσιολογικη η αυξημενη, εγινε FNA σε ολους τους οζους >10mm. Aν TSH <0.5 εγινε SCAN για πιθανη αυτονομια. Σε ασθενεις με πολυοζωδη θυρεοειδη εγινε FNA ειτε στον κυριαρχο οζο ειτε στον πλεον υποπτο υπερηχογραφικα.
Ασθενεις με υποπτα η κακοηθη στοιχεια υπεβληθησαν σε ημιθυρεοειδεκτομη η σχεδον ολικη θυρεοειδεκτομη. Χειρουργηθηκαν 4955 ασθενεις με 9339 οζους >1 εκ. Το μεσο μεγεθος των οζων ηταν 2.6 εκ. 20-25% ειχε οζους >3 εκ. και 11% >4 εκ. Μονηρεις 54% και συμπαγεις 75%.
Το 72% των οζων με μεγεθος 1-1.9 εκ. , το 67% των οζων 2-2.9 εκ.,  το 65% των οζων 3-3.9 εκ. και το 64% των οζων >4 εκ. ηταν καλοηθεις.
Σε 813 ασθενεις (16%) βρεθηκε καρκινος θυρεοειδους με μεγεθος >1 εκ.
86% θηλωδες, 8% θυλακιωδες η Hurtle, 5% αλλο ειδος καρκινου.
Στους οζους 1-1.9 εκ. το ποσοστο καρκινου ηταν 10.5%, στους οζους 2-2.9 εκ. το ποσοστο ηταν 13.5%, στους οζους 3-3.9 εκ. το ποσοστο ηταν 16.3% και στους οζους >4 εκ. ηταν 15%. Οι διαφορες ηταν στατιστικα σημαντικες.
Επομενως οσο μεγαλυτερο το μεγεθος του οζου τοσο αυξανει η πιθανοτητα καρκινου. Σαν οριο θα πρεπει να χρησιμοποιουμε τα 2 εκ. Αυξανοντας το μεγεθος του οζου μειωνεται η πιθανοτητα να βρουμε θηλωδες καλα διαφοροποιημενο καρκινωμα. Αντιθετα αυξανεται γραμμικα η πιθανοτητα να βρουμε θυλακιωδες η Hurtle cell καρκινωμα η αλλους σπανιους τυπους καρκινου.Η πιθανη εξηγηση ειναι οτι σε μεγαλους οζους αυξανεται η πιθανοτητα δευτερης ογκογονου μεταλλαξης. Επισης τα ιστολογικα χαρακτηριστικα του θυλακιωδους καρκινου (διηθηση καψας και αγγειων) μπορει να εμφανιστουν με την αυξηση του οζου πανω απο ενα ορισμενο οριο.
Αυτο σημαινει οτι ισως πρεπει να αναθεωρηθουν οι ιστολογικες παραμετροι που διαχωριζουν αδενωμα απο καρκινωμα. Ισως χρειαζεται περαιτερω μοριακη αναλυση για να βελτιωθει η ακριβεια της διαγνωσης του καρκινου του θυρεοειδους.
                                                                                               JCEM  ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2013

Τετάρτη, 6 Φεβρουαρίου 2013

Δευτεροπαθης υπογοναδισμος σε παχυσαρκους ανδρες

Δευτεροπαθης υπογοναδισμος σε παχυσαρκους ανδρες
Σοβαρες παθησεις μπορει να προκαλεσουν δευτεροπαθη υπογοναδισμο. Αλλα και η παχυσαρκια προκαλει απο μονη της υπογοναδισμο ανεξαρτητα απο οργανικες αιτιες.Θα πρεπει λοιπον να θεωρειται ο δευτεροπαθης υπογοναδισμος σε παχυσαρκο ανδρα ξεχωριστη κλινικη οντοτητα.
Η παθογενεση δεν εχει κατανοηθει πληρως.
Στην ανδρικη παχυσαρκια αυξανεται η δραστηριοτητα της αρωματασης στον λιπωδη ιστο, με αποτελεσμα περιφερικη μετατροπη τεστοστερονης σε οιστραδιολη και αυξημενα επιπεδα οιστραδιολης στο αιμα. Αρνητικη δραση στην LH, στους οιστρογονικους υποδοχεις του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης και χαμηλα επιπεδα τεστοστερονης. Ο υπογοναδισμος επιδεινωνει την παχυσαρκια. Αυξανει τον λιπωδη ιστο, μειωνει τη μυικη μαζα και προωθει τη συσσωρευση λιπους στην κοιλια.
Επισης στην παχυσαρκια βρισκουμε αυξημενα επιπεδα λεπτινης. Φαινεται οτι εχει αρνητικη δραση στην LH και στην παραγωγη ανδρογονων απο τα κυτταρα Leydig.
H ευαισθησια στην ινσουλινη ειναι σπουδαιος παραγοντας για τη λειτουργια του αξονα υποθαλαμου-υποφυσης. Παραγοντες φλεγμονης που αυξανονται στους παχυσαρκους ανδρες μπορει να επιδεινωσουν την αντισταση στην ινσουλινη στον υποθαλαμο-υποφυση.
Ο ορισμος ειναι : " Λογω παχυσαρκιας συμπτωματικος δευτεροπαθης υπογοναδισμος σε ανδρα, στον οποιο εχουν αποκλεισθει αλλες αιτιες υπογοναδισμου."
Ο ανδρας παραπονειται για μειωμενη libido, στυτικη δυσλειτουργια, καταβολη, δυσκολια στη συγκεντρωση, αισθηση κακης υγειας, εξαψεις, πονο στους μαστους, προβληματα υπνου.
Κλινικη διαγνωση: Ανδρας με BMI>30
Δυσγλυκαιμια, δυσλιπιδαιμια.
Οστεοπενια ειτε οστεοπορωση.
Ανεξηγητη αναιμια, ισως γυναικομαστια.
Με φυσιολογικα επιπεδα SHBG ολικη τεστοστερονη κατω απο τα ορια. Ελαττωμενα η στα χαμηλα φυσιολογικα επιπεδα FSH-LH.
Αποκλεισμος υπολειτουργιας υποφυσης ειτε υπογοναδισμου αλλης αιτιας.
Ειναι βασικο να βρουμε σε αρχικο σταδιο ανδρες παχυσαρκους υπογοναδικους και να τους αντιμετωπισουμε με υποκατασταση ορμονικη και απωλεια βαρους. Αναγνωριζεται η σχεση του δευτεροπαθους υπογοναδισμου με σοβαρα αγγειακα συμβαματα.
Μελλοντικες μελετες θα μας βοηθησουν να εχουμε πιο καθαρη αντιληψη και να αναπτυξουμε καινουριους θεραπευτικους δρομους για το χειρισμο των ατομων αυτων.
Για να βελτιωθει μακροπροθεσμα η σεξουαλικη-μεταβολικη-οστικη-αγγειακη και ψυχικη υγεια των ανδρων που πασχουν απο δευτεροπαθη υπογοναδισμο λογω παχυσαρκιας.

                                                                                          CLINICAL ENDOCRINILOGY 25/1/2013

Κυριακή, 3 Φεβρουαρίου 2013


Αναρωτηθηκα γιατι ειμαι εθελοντης;
Και σκεφτηκα ότι ειμαι πρωτα για τον εαυτο μου και μετα για τους αλλους.
Ειμαι γιατι βλεπω τον εαυτο μου στον συνανθρωπο μου και γιατι είναι βασικη η αξιοπρεπεια του ανθρωπου. Γιατι οι αλλοι είναι καθρεφτης της δικης μου εικονας.
Είναι μεγαλη η αξια του εθελοντισμου.
Είναι κατι που δεν εχει ορια.
Δεν εχει τοπους. Δεν εχει τροπους.
Ξεκιναει από την καρδια.
Ενισχυει την συνυπαρξη.
Ενισχυει την συμμετοχη.
Δυναμωνει την αλληλεγγυη.
Είναι εκφραση ανθρωπισμου.
Είναι κατι που μας αγγιζει ολους.
«Παιρνεις»  «Δινοντας»
Προσφερω βοηθεια
                 Έναν καλο λογο
                  Συμπαρασταση
                  Λιγο χρονο
                  Λιγη αγαπη
                  Λιγο από αυτό που μου περισσευει
Χωρις ιδιαιτερο κοπο